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安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法

訪問次數:1503 來源: 发布时间:2018-10-23 07:57
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安徽省人民政府令第284號

信息來源:安徽省人民政府办公厅

   

 

第284號 

《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》已经2018年4月10日省人民政府第6次常务会议通过,现予公布,自2018年6月1日起施行。 

省  长 李国英   

2018年4月19日  


 

安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法 

第一章  总   则

第一条  为了规范基本医疗保险监督管理,保障基本医疗保险基金安全,维护参加基本医疗保险人员的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,结合本省实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。

第三条  基本医疗保险监督管理应当坚持行政监管与社会监督相结合,引导相关单位和人员强化自身约束管理。

第四条  县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作,加大对基本医疗保险事业投入,加强监督管理人员配备和监督管理能力建设,逐步提高基本医疗保险监督管理水平。

第五条  县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门(以下简称医保行政部门),负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作。

縣級以上人民政府其他有關部門應當在各自職責範圍內,負責有關的基本醫療保險監督管理工作。

第六条  基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险服务工作。

第二章  参保与缴费

第七条  企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体工商户等组织(以下统称用人单位)的职工应当依法参加职工基本医疗保险。用人单位和职工应当按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家和省有關規定繳納基本醫療保險費。

城鄉居民按照國家和省有關規定參加城鄉居民基本醫療保險。

參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員,以下統稱爲參保人員。

第八条  已参加职工基本医疗保险的人员在保期间,不再参加城乡居民基本医疗保险。

居住地與戶籍地不一致的城鄉居民可以選擇一地參加城鄉居民基本醫療保險;已在一地參加城鄉居民基本醫療保險的,不得在另一地同期參保。

第九条  用人单位应当加强本单位职工基本医疗保险参保人员的管理和服务工作,及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料。

第十条  经办机构应当按照国家和省有关规定核定用人单位和参保人员的缴费基数。基本医疗保险费征收机构应当按时足额征收职工基本医疗保险费,非因法定事由不得缓缴、减免。

基本醫療保險基金實行財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得侵占或者挪用。

第十一条  用人单位在参保缴费时,不得有下列行为:

(一)不按規定辦理職工基本醫療保險參保登記、繳費或者變更手續;

(二)財務會計報表不真實,瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息;

(三)出具虛假勞動人事關系證明;

(四)截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫療保險費;

(五)其他違法違規行爲。

第十二条  参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。

第三章  服务与管理

第十三条  经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则,与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议,建立医疗费用结算关系。经办机构应当在协议签订后的15日内报同级医保行政部门备案。

醫保行政部門應當建立醫保服務管理制度,將基本醫療保險監管延伸到簽訂協議的醫療機構、零售藥店(以下分別簡稱協議醫療機構、協議藥店)的醫療、醫藥服務行爲。

第十四条  省医保行政部门应当制定医疗机构、零售药店协议管理办法及服务协议示范文本。协议约定的服务期限不得少于1年。

第十五条  协议医疗机构和协议药店应当建立健全基本医疗保险管理制度和信息系统,指定专职人员负责基本医疗保险的日常工作,按照基本医疗保险规定和协议约定,为参保人员提供医疗、医药等服务。

第十六条  协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务,应当遵守下列规定:

(一)核驗基本醫療保險憑證、身份證明;

(二)提供規範、合理的醫療服務;

(三)執行醫療服務價格規定;

(四)執行基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄管理規定;

(五)執行基本醫療保險費用結算制度;

(六)主動出具醫療費用單據及相關資料;

(七)關于基本醫療保險管理的其他有關規定。

協議醫療機構及其人員使用基本醫療保險基金支付範圍以外的藥品、醫療服務項目的,應當事先向參保人員或者其家屬說明並經其同意,急診、搶救等特殊情形除外。

第十七条  协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务,不得有下列行为:

(一)無正當理由拒絕爲參保人員提供醫療服務;

(二)將應當由基本醫療保險基金支付的費用轉由參保人員個人負擔;

(三)無正當理由拒絕實時聯網結算,不爲參保人員提供結算單據;

(四)超出執業範圍提供基本醫療保險醫療服務;

(五)使用參保人員個人賬戶資金支付基本醫療保險基金支付範圍以外的費用,或者套取個人賬戶資金;

(六)將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付範圍,或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務項目等手段將基本醫療保險基金支付範圍以外的醫療費用納入支付範圍;

(七)違反疾病診療常規、技術操作規程等,爲參保人員提供過度或者無關的檢查、治療,造成基本醫療保險基金損失;

(八)將基本醫療保險結算信息系統提供給非協議醫療機構使用,或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理;

(九)采取挂床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金;

(十)采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金;

(十一)僞造、變造醫療文書、財務賬目、藥品(醫用材料)購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金;

(十二)違反藥品或者醫療服務價格管理規定,擅自提高收費標准或者分解收費、重複收費,騙取基本醫療保險基金;

(十三)其他違反基本醫療保險管理規定的行爲。

第十八条  协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务,应当遵守下列规定:

(一)核驗基本醫療保險憑證、身份證明;

(二)按照基本醫療保險用藥管理規定配藥;

(三)執行藥品價格管理規定;

(四)執行基本醫療保險費用結算制度;

(五)主動出具醫藥費用單據;

(六)關于基本醫療保險管理的其他有關規定。

第十九条  协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务,不得有下列行为:

(一)編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金;

(二)違反基本醫療保險有關規定,串換藥品(醫用材料、器械)或者將藥品(醫用材料、器械)以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算;

(三)爲他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助;

(四)冒用參保人員名義進行基本醫療保險費用結算,或者僞造參保人員購買記錄騙取基本醫療保險基金;

(五)與非協議藥店串通,將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付;

(六)騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行爲。

第二十条  经办机构应当依法履行基本医疗保险经办服务职责,不得有以下行为:

(一)違規簽訂服務協議或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議;

(二)應當中止或者解除服務協議而未中止或者解除;

(三)克扣或者無正當理由不按時支付基本醫療保險基金;

(四)丟失或者篡改基本醫療保險基金記錄;

(五)騙取或者協助他人套取、騙取基本醫療保險基金;

(六)違規收取資料費、評估費等費用,或者利用職務便利收受財物;

(七)未按規定將違反基本醫療保險規定行爲的線索和證據移交有關部門;

(八)未依法履行基本醫療保險經辦服務職責的其他行爲。

第二十一条  参保人员就医或者购药,应当遵守下列规定:

(一)持本人基本醫療保險憑證、身份證明就醫購藥;

(二)按照規定辦理異地轉診轉院、急診搶救手續;

(三)關于基本醫療保險管理的其他有關規定。

第四章  监督检查

第二十二条  县级以上人民政府应当督促有关部门依法履行监督管理职责,采取日常监督和专项监督相结合、现场监督检查和非现场监督检查相结合等方式,加强对基本医疗保险的监督检查。

第二十三条  县级以上人民政府医保行政部门应当整合监督职能,明确相关内部机构分工和责任,通过调查、稽核和备案审查等方式,对医疗保险经办机构、协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员遵守基本医疗保险管理规定的行为进行监督检查。

第二十四条  医保行政部门开展监督检查时,可以依法采取下列措施:

(一)進入與監督檢查事項有關的場所進行調查,詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對有關問題作出說明、提供有關材料;

(二)查閱、記錄、複制與基本醫療保險醫療醫藥服務和基本醫療保險基金支付管理有關的資料和數據,在證據可能滅失或者以後難以取得的情況下可以先行登記保存;

(三)根據監督檢查工作需要,委托會計師事務所等專門機構和有關專家對用人單位繳費情況、協議醫療機構與協議藥店使用基本醫療保險基金情況進行核查;

(四)對騙取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行爲予以制止並責令改正。

被監督檢查的單位和個人應當予以配合和協助,如實作出說明、提供有關資料,不得謊報、瞞報,不得拒絕、阻礙監督檢查。

第二十五条  医保行政部门在监督检查中发现协议医疗机构、协议药店不符合法律、法规规定的设立条件的,应当向相关许可机关提出建议,许可机关应当依法核查。

第二十六条  医保行政部门应当建立健全医疗保险药品、医疗服务项目、疾病、医务人员信息等数据库,建设全省统一的基本医疗保险监控系统,利用信息化、智能化手段,加强基本医疗保险事前、事中、事后的全程监督。

協議醫療機構、協議藥店應當按照監控管理要求,聯網並實時上傳醫療保險服務相關原始數據,並保證上傳數據的真實性和完整性。

第二十七条  医保行政部门应当建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度,及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果。

第二十八条  县级以上人民政府财政、审计等部门应当按照相关法律、法规和规章规定的职责,加强对基本医疗保险基金收支、管理的监督检查。

第二十九条  医保行政部门应当建立健全基本医疗保险社会监督机制,通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,鼓励支持社会各方参与基本医疗保险监督。

第三十条  任何单位和个人有权举报、投诉基本医疗保险活动中的违法行为。

醫保行政部門和其他有關部門以及經辦機構對屬于本部門、本機構職責範圍的舉報、投訴,應當及時受理,依法處理;對不屬于本部門、本機構職責範圍的,應當在3個工作日內書面通知並移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理,不得推诿。

舉報屬實,爲查處重大基本醫療保險違法行爲提供線索的舉報人,由醫保行政部門、經辦機構或者其他有關部門予以獎勵。

第五章  法律责任

第三十一条  违反本办法规定,《中华人民共和国社会保险法》和其他法律、法规已有处罚规定的,从其规定。

第三十二条  用人单位违反本办法第十一条规定的,由医保行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第三十三条  参保人员违反本办法第十二条规定的,由医保行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第三十四条  协议医疗机构违反本办法第十七条规定的,由医保行政部门责令限期改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

第三十五条  协议药店违反本办法第十九条规定的,由医保行政部门责令改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

第三十六条  医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十七条  经办机构及其工作人员违反本办法第二十条规定的,由医保行政部门责令改正;给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条  医保行政部门发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的,应依法移送有关机关查处。

第六章  附    则

第三十九条  职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理,参照本办法执行。

第四十条  本办法自2018年6月1日起施行。

 

 

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